CONTOH SURAT KETERANGAN RT

                     PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

                    KECAMATAN GEBANG

         DESA SEREN  

        RT. 01 RW.06 DUSUN NGENTAK

                                                      

SURAT KETERANGAN

Nomor:           /            / 2017

                     Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama                                              :……………………………………………..

2. Tempat dan Tanggal lahir              : :……………………………………………..

3. Kewarganegaraan & Agama          : ……………………………………………..

4. Pekerjaan                                        : ……………………………………………..

5. Tempat tinggal                               : ……………………………………………..

                                                            ……………………………………………..

6. Surat Bukti diri                              : KTP NO: …………………………………

7. Keperluan                                       : ……………………………………………..

8. Berlaku                                           : ……………………………………………..

9.Keterangan lain-lain                        : ……………………………………………..

                                                           ……………………………………………..

                      Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                            Seren, …………………………………...

               KETUA  RW. 06                                                                 KETUA RT 01.RW.06

                 DESA SEREN                                                                        DESA SEREN

      ……………………………..                                                    ……………………………..